医保不当使用，刷医保购买日用品的违法行为解析

刷医保买日用品违法吗?

　　司法实践中，此类行为已构成行政违法。

　　多地医保局发布的预警提示明确指出，刷医保卡购买日用品属于“骗保行为”，将面临行政处罚。行为人通过虚假交易套取医保基金数额较大，还可能触犯刑法，被追究刑事责任。

　　根据我国《社会保险法》第二十八条及《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条，基本医疗保险基金仅限用于支付参保人员的医疗相关费用，包括药品、医疗器械、医疗服务等。

　　医保个人账户虽由个人缴费形成，但其资金性质仍属于医保基金范畴，具有“专款专用”属性，禁止用于公共卫生、体育健身、养生保健等非医疗支出。

　　部分企业为规避监管，将牙刷、面膜等日用品申请为“械字号”“消字号”产品，试图通过伪造医疗用途实现刷医保卡销售。

　　某药店将普通面膜标注为“医用冷敷贴”，诱导消费者用医保卡购买。此类行为不仅违反《医疗保障基金使用监督管理条例》中“禁止定点医药机构诱导协助他人虚假购药”的规定，更涉嫌欺诈。

　　根据该条例第四十一条，参保人员若利用医保待遇转卖药品或接受非法利益，将被责令退回基金损失，暂停医疗费用联网结算3至12个月;造成基金损失达一定数额，还将面临骗取金额2至5倍的罚款。

骗保行为构成犯罪的条件是什么?

　　骗保行为构成犯罪需满足四个核心条件，其法律依据为《刑法》第二百六十六条诈骗罪及最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》。

　　一、主体要件

　　犯罪主体包括定点医药机构(医疗机构、药品经营单位)及其工作人员、参保人员、药贩子等。保险事故鉴定人、证明人故意提供虚假证明文件协助骗保，亦以共犯论处。

　　二、主观要件

　　行为人需明知行为违法仍故意实施，且以非法占有医保基金为目的。行为人因过失导致基金损失(误报费用)，则不构成犯罪。

　　三、客观要件

　　根据《指导意见》，以下行为均属骗保：

　　1. 虚构诊疗项目、虚开费用单据(如医院伪造患者病历，虚增检查项目);

　　2. 诱导、协助他人冒名就医(如药贩子支付“好处费”吸引参保人虚假住院);

　　3. 串换药品、诊疗项目(如将普通药品串换为高价特药报销);

　　4. 非法收购、销售“回流药”(如药贩子收购参保人虚开的药品后加价转卖)。

　　四、数额与情节要件

　　个人骗保数额在5000元以上，或单位骗保数额在5万元以上，应予立案追诉。行为虽未达数额标准，但存在“曾因骗保受过刑事处罚”“组织、指使多人骗保”等严重情节，亦构成犯罪。